Bel Ağrısı ve Lumbal disk hernisi

İnsanların %80’inden fazlası hayatlarının bir döneminde bel ağrısı çekerler.En sık 30 – 50 yaşlar arasında görülür.Kadın ve erkeklerde aynı oranda rastlanır.

BEL AĞRISI RİSK FAKTÖRLERİ
  Hareketsiz iş ve yaşam düzeni olanlar(Büro işi vb.)
  Ağır kaldıranlar, eğilme-bükülme hareketini yanlış yapanlar
  Uzun süreli araç kullananlar(Şoförler vb.)
  Doğuştan belinde kayma olanlar
  Fazla kilolular
  Zayıf bel ve karın kasları olanlar
  Vücut mekaniği ve duruşu bozuk olanlar
  Ortası çukurlaşmış yataklarda uyuyanlar
  Hamileliğin son aylarında olanlar
  Yüksek riskli sporlarla uğraşanlar(Halter, kürek vb.),
  Sigara içenler(Sigara disklerin beslenmesini bozar)
  Ruhsal ve duygusal gerginlik yaşayanlar (Stres, Depresyon)

Bel kasları
M. Erektör spinalis
M. İliocostalis:
M. Longissimus:
M. Spinalis:

Sinirleri: Servikal, torakal ve lumbal spinal sinirleirn ramus dorsalisleri
Fonksiyonları: İki taraflı kasıldıklarında omurgaya ekstansiyon, tek taraflı kasıldıklarında ise lateral fleksiyon yaptırırlar.

Boyun kasları. Beli etkilemektedir.
M. Transversospinalis:
M. Semispinalis
M. Multifidis:
M. Rotatores

Sinirleri: Spinal sinirlerin ramus dorsalisleri
Fonksiyonları:Başa ve omurgaya ekstansiyon yaptırırlar, omurgayı karşı tarafa döndürürler

KARIN KASLARI
M. Oblikus eksternus ve internus abdominis ve M. Transversus abdominis:
Fonksiyonları: Gövdenin fleksiyonu, ekstansiyonu, yana doğru dönmesi ve lateral fleksiyonunda görev alırlar.
M. Rektus Abdominis:
Fonksiyonu: Gövdeye fleksiyon yaptırır. Gövdenin dik durmasına yardımcı olur.
Sinirleri: Son 6 torakal spinal sinirin ve 1. lumbal spinal sinirin ramus ventralisleri.

Mobilite ve Eklemleşme
Omurganın boyunun yaklaşık dörtte birini intervertebral diskler oluşturur.
Sıklıkla şok absorban olarak tanımlanırlar ve yüklerin bir omurdan diğer omura nakledilmesine izin verirler.
Diskin önemli bir rolü de bir üst ve bir alt omur arasında küçük amplitüdlü hareketlere izin vermektir.
Normal omurga kendini stabilize eder, dik pozisyonda ayakta durabilmek çok az bir kas aktivitesini gerektirir. Uzun süre yatan hastaların dik pozisyonda kolaylıkla oturabilmeleri bunu bir göstergesidir.
Kaslarından yoksun bir omurga bile kendi kendini stabilize edebilir, ancak omurganın bağları ciddi bir zedelenmeye maruz kalırsa omurganın intrinsik dengesi ortadan kalkar.
Her iki çift omur arasında 3 noktadan eklemleşme ile bir artiküler triad oluşumu ortaya çıkmaktadır. Bunlar merkezde intervertebral eklem ve iki faset eklemidir.
Omurga hareketi sadece disklerin şekli ve kalınlığı ile değil, her hareket segmentinin arka kısmında yerleşim gösteren küçük çift sinoviyal eklemler ile sağlanır ki bu eklemler faset veya zygapophyseal eklemler olarak bilinir.
Her hareket segmentinde iki faset eklem vardır ve omurgada belirli torsiyonel ve döndürücü hareketleri sınırlarlar.

İntervertebral Diskin Yapısı
Disk annulus fibrozus adı verilen dış çember ve nukleus pulpozus denilen yumuşak jel kıvamlı merkezi kısımdan oluşur.
Disklerin omurgada en kalın olduğu bölge lumbal bölgedir, burada her biri yaklaşık 10 mm derinliğindedir.
Disklerin kama şekilli olmaları omurganın fizyolojik eğriliklerini ortaya çıkarmaktadır.
Annulus Fibrozus Nucleusu bir zarf gibi sarar ve yerinde tutar.Diskin bir miktar dışarı doğru hareketliliğine (fıtıklaşmasına) izin verecek derecede elastiktir. Bu durum kuvvetlerin bir omurdan diğerine dağıtılmasına yardımcı olur.Birbirini çaprazlayan kollejen lifler veya tabakalardan meydana gelir. Diskin değişik yönlerden gelen aşırı döndürücü kuvvetlere direnebilmesini sağlar
Nükleus Pulpozus Lumbal bölge haricindeki vertebralarda merkezde, lumbal bölgede ise arkaya doğru yerleşim gösterir.Su içeriği çok fazladır. Şişkin bir yapısı vardır, disk kesiye uğradığında sonuç nükleusun hemen fıtıklaşmasıdır.Diskin içindeki bu basınç omurları birbirinden uzaklaştırır tarzda hareket yapar. Çevre bağları gerilim stresi altında tutar.Stabilite kuvvetlenir

Disk Patolojisi
Disk bulging(bombeleşme): Disk materyalinin normal sınırlarının ilerisinde bombeleşmesidir. Anulus fibrozus normaldir. Spinal stenoz oluşmadıkça veya nöral dokular etkilenmedikçe semptom vermez.
Disk protrüzyonu: Zayıflamış ve yırtılmış anulus fibrozusun içinde disk materyalinin arkaya doğru yer değiştirmesidir. PLL sağlamdır
Ekstrüde disk: Anulus fibrozusun tamamen yırtılması sonucu disk materyalinin yer değiştirmesidir. PLL yırtılmıştır
Sekestre disk: Yer değiştiren disk materyali serbest fragman şeklinde diskten tamamen ayrılmıştır.
En sık görülenler Disk protrüzyonu (prolapsus) , Disk dejenerasyonu

Belde ve etkilenen sinir kökünün anatomik dağılımına uygun olarak bacağa yayılan ağrı vardır.Ağrı oturmakla, ayakta durmakla, öksürmekle, ıkınmakla, omurganın öne eğilme hareketi ile artar. Yatmakla, lomber lordozun desteklenmesiyle, omurganın arkaya hareketi ile hafifler.Orta hatta gelişen disk protrüzyonları belirgin bir radikülopati yapmaksızın bel ağrısına neden olabilir.Büyük orta hat disk herniasyonları iki taraflı radikülopatiye veya kauda ekuina sendromuna yol açabilir.

İntervertebral disk prolapsı tekrarlayıcı yüklenmeler, biyokimyasal ve dejeneratif değişikliklerin kombine bir sonucudur. Tekrarlayıcı fleksiyon ekstansiyon hareketleri annulusta çatlaklara yol açar. Bu çatlak normal olarak sınırlandırılan ve korunan nükleusa bir kaçış yolu oluşturur.
Küçük annuler yırtıklar, üzerinden aylar geçtikçe büyür ve prolapsuslar gelişebilir. Diskin ani prolapsusu da mümkündür.

BEL AĞRISININ NEDENLERİ
KAS İSKELET SİTEMİNE AİT NEDENLER
Akut veya kronik bel zorlanması
Postür anomalileri
Disk herniasyonu
Miyofasial ağrı sendromu
Fibromiyalji
DEJENERATİF NEDENLER
Osteoartroz
Faset eklem hastalığı
Dejeneratif spondilolistezis,spondilolizis
Dejeneratif disk hastalığı(spondiloz)
Diffüz idiopatik skeletal hiperostozis
Spinal stenoz
TRAVMATİK NEDENLER
Lomber strain-sprain
Fraktür ve dislokasyonlar
Spondilolizis
Spondilolistezis
KONJENİTAL VEYA GELİŞİMSEL NEDENLER
Transizyonel vertebra
Spina bifida
Faset tropizmi
Hemivertebra, blok vertebra
Skolyoz
Displastik spondiloliztezis
METABOLİK NEDENLER
Osteoporoz
Osteomalazi
Paget hastalığı
NEOPLASTİK NEDENLER
Benign: Menengiom, hemangiom, nörinom
Malign: Multipl miyelom, metastazlar

Fizik Değerlendirme
İnspeksiyon
Palpasyon
Eklem hareket açıklığı ölçümü
Alt ekstremite muayenesi (kalça,diz,ayak bileği)
Nörolojik muayene
Bazı özel testler kullanılmaktadır.

En sık karşılaşılan sorunlu seviyeler
S1 segmenti
Ağrı: Uyluk ve bacağın arkasına yayılır
Uyuşukluk: Bacağın arkası ve 5. parmaktadır
Aşil refleksi: Azalır veya alınmaz
Motor güçsüzlük: Plantar fleksörlerdedir
L5 segmenti
Ağrı: Uyluk ve bacağın lateraline yayılır
Uyuşukluk: Bacağın laterali ve 3. orta parmaktadır
Refleks: Değişiklik yoktur
Motor güçsüzlük: Ayak bileği ve parmak dorsi fleksörlerindedir
L4 segmenti
Ağrı: Uyluk ve bacağın önünde yayılır
Uyuşukluk: Bacağın önü ve başparmaktadır
Patella refleksi: Azalır veya alınmaz
Motor güçsüzlük: Başparmak dorsifleksörlerindedir
Semptomlar
Uyluk arkasında belli belirsiz bir ağrı.Lumbal bölgede palpasyonla artan hassasiyet, basınç uygulanmasıyla artan spazm.Çömelme, öksürme, hapşırma, dönme, ağırlık kaldırmayla belde ani ağrı. Hasta doğrulamaz.

Bel ağrısı olan hastaların %80-90’ında kısa sürede kendiliğinden iyileşme olur.
Bu sürede yapılacak olan:
Yatak istirahati
Fizik tedavi ve rehabilitasyon programı
Ağrı kesici ve antiinflamatuvar ilaçlar
Kas gevşeticiler kullanılarak normal aktivitelere daha erken dönülebilir.

Kronik bel ağrılı hastalarda uzun süreli ilaç kullanımından kaçınılmalı, gerektiğinde analjezikler belirli dönemlerde, belirli sürelerde kullanılmalıdır.
Antidepresanlar kronik bel ağrılı hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır.
Antidepresanlar depresyon tedavisinde kullanılandan daha düşük dozlarda kullanıldığında analjezi oluştururlar.

Fizik tedavi modaliteleri
Soğuk uygulama
Yüzeyel sıcak uygulama
Derin ısıtıcılar
Elektroterapi uygulamaları
Traksiyon uygulamaları
Masaj tedavisi gibi çeşitli tedavi yöntemleri ağrı ve kas spazmını azaltarak daha erken günlük yaşama dönülmesine yardımcı olurlar.
Egzersiz tedavisinin amaçları:
Ağrıyı azaltmak
Zayıf kasları güçlendirmek
Kontrakte kasları germek
Hipermobil segmentleri stabilize etmek
Hipomobil segmentleri mobilize etmek
Spinal yapılara mekanik stresi azaltmak
Postürü düzeltmek

Tedavide yapılan uygulamaların yanı sıra evde hastanın kendisininde yapması gereken egzersizlerde önemli bir konudur.
Evde verilen programları uygulayan hastaların daha hızlı iyileşim gösterdiği ve ağrılarının tekrarlama olasılığının dahada azaldığı bilinmektedir.